休止中！！！予診表 on www
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ご質問の方は下記の予診表をコピーしてから
必要事項をお書きいただき、メールとしてお送り下さい
内容を検討後できるだけ10日以内にお返事します 休止中！回答できません
答えたくないところは空欄でよろしいです。
但し情報が多いほどより的確な診断につながります。
この病気は経過を知ることが重要なので質問がくどいくらいありますが、
関係のない所は答えなくてもよろしいです。
ただ、質問などは消さないで下さい。その方が確認しやすいので。
( )の中の説明文だけは消してもいいです。
また書きたい事はなるべく具体的にたくさん書いてください。
お名前 (イニシャルでも可)
性別 年令 才
生年月日
職業 (なるべく具体的に)
01全身的病歴
(子供の時から今までの病気を教えてください)
(交通事故でむちうちになったとか)
02歯科的病歴
(顎を強打したことがある、矯正した、自己で前歯を折ったとか)
03生活歴
(子供の時から今までの生活環境を教えてください)
04家族歴
(ご親族のご病気を教えてください)
主訴
11どこが痛いですか？ (右の関節部、右の噛む筋肉、右こめかみなど)
13以前と痛みは変わりましたか？
14どのように痛いですか？
15顎から音がしますか？どちらですか？
16いつから音がしますか？
17どのような音がしますか？ (カックン、ジャリジャリなど)
18以前と音が変わりましたか？
19いつ音がしますか？
(口の開け初め、最大開口前、口の閉じ初め、閉じ終わりなど)
20どれだけ口が開きますか？ (指の幅一本、二本、三本など)
21いつから開きませんか？
23上記以外の主訴を自由にお書きください
歯の場所を知りたいので表記方法を説明します
右上 左上
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
右下 左下
例えば右上の前から2番目の歯は12
左下の前から8番目の歯は38になり、左下の親不知です。
46を抜いて前後の歯をかぶせて作ったブリッジは47-46-45です。
47.46.45.36.37を抜いて作ったの入れ歯は47-46-45-36-37です。
30ブリッジで治しているところはどこですか？ (12-11-21など)
31入れ歯を入れているところはどこですか？ (47-46-45-36-37など)
41虫歯で噛めないのはどこですか？
42歯を抜いたままなのはどこですか？
43親不知はどこが残っていますか？
45歯軋りしますか？
46どんな顎関節症の治療を受けましたか？
47矯正治療は受けたことがありますか？
51顔、頭、首を押すとどこが痛いですか？
52鏡を見て下顎がどちらにずれてますか？
53鏡を見て下顎の開くのを見るとどう動きましたか？
(左右は自分自身の体を基準にして下さい)
(鏡に映った自分を基準にすると逆になってしまいます)
(右へシフトしながら開き、その後音がして真ん中に戻るなど)
(ここが一番大切ですのでしっかりと観察してください)
54下の前歯を上の前歯より前に出せますか？
55下の犬歯を上の犬歯より横に出せますか？右左
61肩凝りならどこが凝りますか？
62頭痛持ちならどこが痛みますか？
63どんなめまいですか？
64首から上で悪い所はありますか？
(右目の奥が痛い、右耳が詰まった感じなど)
65首から下で悪い所はありますか？
(右股関節が痛い、右手首が痛いなど)
66何か薬を飲んでいますか？
67夜眠れますか？
68朝起きたとき顎はどうですか？
69リューマチですか？
81何かストレスがないですか？
82仕事で下を向くことが多いですか？
91言い足らないことを自由にお書きください
mak@fineteeth.com